函授(教学)站(点)(盖章): 填表日期: 年 月 日
站点名称(全称)
主管部门
邮政编码
站点详细地址
法人代表
性别
办公电话
移动电话
所在单位
职称
身份证号
站点负责人
住宅电话
函授(教学)站(点)部分专职人员
姓名
出生年月
所在岗位
文化程度
所学专业
注:1、该表请于当年1月31日前上报到继续教育学院函授办。2、如函授(教学)站(点)专职人员较多,请另附表格。
法人代表签名:
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